Berkshire Community Action Consejo , Inc.

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BAJOS INGRESOS PROGRAMA Asistencia Energética para Hogares ( LIHEAP)

NO A LAS GANANCIAS ( CERO INGRESOS ) ESTADO

Cada adulto ( edades 18 +) miembro de la familia que no reportan ingresos ( ingreso igual a cero ) es necesario para completar una sección de abajo .

Aplicación # : ___________________

Adulto # 1
Yo, _______________________________________ , certifico que he recibido ningún ingreso durante los últimos treinta ( 30 ) días o de ____________________ de ____________________ . Autorizo ??( AGENCIA ) para examinar mi declaración de impuestos con el fin de verificar mi ingreso . Entiendo que , en el caso de errores de ” sin ingresos ” , puedo ser responsable por el valor total de la ayuda recibida y está sujeto a un proceso penal.

_________________________________________________________
Firma de Seguro Social Fecha

Adulto # 2

Yo, _______________________________________ , certifico que he recibido ningún ingreso durante los últimos treinta ( 30 ) días o de ____________________ de ____________________ . Autorizo ??( AGENCIA ) para examinar mi declaración de impuestos con el fin de verificar mi ingreso . Entiendo que , en el caso de errores de ” sin ingresos ” , puedo ser responsable por el valor total de la ayuda recibida y está sujeto a un proceso penal.

_________________________________________________________
Firma de Seguro Social Fecha

Adulto # 3

Yo, _______________________________________ , certifico que he recibido ningún ingreso durante los últimos treinta ( 30 ) días o de ____________________ de ____________________ . Autorizo ??( AGENCIA ) para examinar mi declaración de impuestos con el fin de verificar mi ingreso . Entiendo que , en el caso de errores de ” sin ingresos ” , puedo ser responsable por el valor total de la ayuda recibida y está sujeto a un proceso penal.

_________________________________________________________
Firma de Seguro Social Fecha

Para los adultos sin ingresos ( Ingresos Zero ) , comience otra forma .

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